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Protocol & Etiquette
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Homestay Referral Program
Referral Eligibility Application Form
Individual Application
個人用
Group Name:
グループ名
Group Application
グループ用
Group Rep Name:
代表者名
Requesting Full Placement Assistance
Services?
場所選定までのフルサポートサービスをご希望ですか?
Yes
No. in Group:
人数
No
Personal Information/個人情報
Name:        First  名                              M.                                          Last
Gender:
性別
Male
男性        
Female
女性
Date of Birth:  Month/Day/Year
(must be 20 years of age or older to be eligible)
誕生日:月/日/年(申し込みでがきるのは20才
以上)
Marital Status:
婚姻の状態
Married
既婚
Single
未婚
Nationality/Citizenship:
国籍
Home Address:      No.                                 Street                            Apt. #
住所
City                     Prefecture/State             Country                         Zip Code
Home Phone:
電話
Mobile Phone:
携帯電話
Email Address:
メールアドレス
Mobile Email Address:
携帯メールアドレス
Emergency Contact  Information/緊急時連絡先
Emergency Contact:       First Name   名            Middle                   Last Name  姓
名前
Home Address:               No.                                  Street                            Apt. #
住所
City                      Prefecture/State              Country                         Zip Code
Home Phone:
電話
Mobile Phone:
携帯電話
Relationship to You:
本人との関係:
Email Address:
メールアドレス
Mobile Email Address:
携帯メールアドレス
Purpose of Homestay/ホームステイの目的
Reason for a Homestay Experience:
理由
Study:
勉強
Degree/Academic: Field of Study
大学留学:専攻
Non-Degree/Non-Academic:
大学以外:
ESL
英会話学校:
Other: Explain
その他: その他の方は、その理由を。
Business:
Company/School/Organization Name
会社名/学校名/団体名
Location:
場所
Kind of Business:
場所
Travel:
行きたい場所

Preferred Destination(s):  
(Specific locations disclosed
at interview.)
詳細は面談の時にお知らせし
ます)
USA

New England

Mid-Atlantic

Pacific Northwest

Pacific Southwest

Hawaii

Canada

Southeast Canada

Southwest Canada
Cultural/Holiday:

Halloween/Thanksgiving

Thanksgiving/Christmas

Christmas/New Year’s

New Year’s/Valentine’s

Valentine’s Day/Easter
Sub-Categories:
Ivy League

Top Rank Schools

Distinguished
Visitors
Seniors Programs

English Chain Schools

Travelers' Connection

In-Home English
Custom Program: (Additional Fees Apply):
オーダーメードプログラム:追加料金がかかります)
Please Explain
:
理由:
Homestay Preferences/ホームステイ選択
Preferred General Locations:
Rank 1st choice - 3rd choice
希望場所:希望する順に3つ選
んでください

USA

New England

Mid-Atlantic

Pacific Northwest

Pacific Southwest

Canada

Pacific Southwest

Southeast
Duration of Stay:
期間
Number of Days

Number of Weeks

Number of Months

Number of Years
Education/学歴
Middle School Name/City:
中学校名/場所

High School Name/City:
高校校名/場所

Special School Name/City:
専門学校名/場所

College/University:
短期大学/大学
Name/City:
名前/場所
Major:
専攻
No. Years Completed:  
在学年数
Date of Graduation: (Mon/Yr)
卒業年度(月/年)

Graduate School:
大学院
Name/City:
名前/場所
Major:
専攻
No. Years Completed:  
在学年数
Date of Graduation: (Mon/Yr)
卒業月日(月/年)

Post Graduate School:
特別大学院
Name/City:
名前/場所
Major:
専攻
Years Completed:  
在学年数
Date of Graduation:(Mon/Yr)
卒業月日(月/年)
Employment Record/職歴
Employer:
Name:
会社名
Address:
住所
Phone Number:
電話番号
Position:
ポジション
Inclusive Dates:
(Mon/Yr-Mon/Yr)勤続
年数:(月/年~月/
年)
Reason For Leaving:
退職した理由
Skills, Interests, and Hobbies/特技、興味、趣味
English:  

TOEIC Score:
点数
Last Date Tested:
(
Mon/Yr)
最終取得日:月/年
TOEFLScore:   
点数     
Last Date Tested:
(Mon/Yr)
最終取得日:月/年
Other Relevant Test Scores:
その他に関連のあるテストスコアー:
Have you studied English in addition to middle and high school?
中学・高校生の頃に学校以外で英語の勉強をした事がありますか?

Yes

No
If yes, the School Name/City
YES」と答えた方は、学校名と場所をおしえてください
Do you speak any other languages?
英語以外の言語を話せますか?
Other Skills, Interests, Hobbies:
英語以外の言語を話せますか?
Organization/Club Affiliations/Memberships:
組織、クラブ、メンバーシップなど
More About You/その他
How would you characterize
yourself?
あなたの性格は?

Shy
内気
Talkative
おしゃべり
Humorous
ユーモアがある
Outgoing
外交的
Independent
独立心が強い
Serious
まじめ
Adventuresome
冒険好き
Flexible
順応性がある
Patient
忍耐強い
Open-Minded
誰でも受け入れる
Biography
Please provide us with a brief biography and description of yourself. 200
words maximum
あなたの人生の目標、性格、このプログラムに付いてのお考えを200字以内で
詳しくお書き下さい。
Payment Remittance/支払送金
Payment Remittance: With this completed application, please remit a non-refundable
application fee.  You will be re-directed to the payment page immediately after sending this
application.
料金支払:申込書を完成させ、申込料(払い戻し不可)を送金して下さい。申込書を送ると、
支払いページに行きます。
申し込み料(払い戻し不可)

申し込み料金
(個人/一人):
5,000円
Payment Methods: You may pay in the following ways:
支払い方法:以下の方法で支払をお願いします。
Credit Card - PayPal via our website/online payment service. (Please make payment
immediately after submitting this application
)
クレジットカード:「Pay Pal」を利用して、オンラインで支払うことが出来ます。(申込書
提出したらすぐに支払をお願いします。)
Bank Transfer - Within 48 hours of application. (Payment verification is required before your
application may be processed.  You will be re-directed to the payment page for bank transfer
details immediately after submitting this application.)
銀行振り込み:申込書を提出後、48時間以内に振り込みを行ってください。(振込確認後に
申込書が処理されます。申込書を提出したら、銀行振り込みのための支払いページに行き
ます。)
Terms and Conditions of Application/申込書の期限と条件
~Application is valid for 6 months~
~申込書有効は6ヶ月~

The Protocol & Etiquette International Homestay Referral Program application fee is nonrefundable and acceptance of
a submitted application and non-refundable fee by Protocol & Etiquette International Inc. does not guarantee applicant
acceptance/admission to the Protocol & Etiquette International Homestay Referral Program.
プロトコル&エチケットホームステイ照会プログラム申込料の払い戻しはできません。また提出して頂いた申込書と申込
料の受諾はプロトコル&エチケットインターナショナルホームステイ照会プログラムへの申込者受諾/入会を保証する事
ではありません。

Additionally, while Protocol & Etiquette International Homestay Referral Program makes every effort to match the
participant' s requirements/requests to the most suitable overseas program(s), acceptance/admission to its program
does not constitute application/admission to any overseas program(s) referred by Protocol & Etiquette International Inc
nor guarantee participant’s satisfaction with any program(s) so referred.
加えて、プロトコル&エチケットインターナショナルホームステイプログラムは申し込み者のご希望に合ったプログラム
を照会する為に最善を尽くしますが、このプログラムへの受諾/入会は弊社が照会する海外プログラムへの申し込み/入会
を制定する物ではありません。尚、参加者にご満足頂けるプログラムを必ず照会できると保証する事はできません。
Privacy Policy
Applicant Attests:
申し込み者の誓約書

I certify that the above application information provided is accurate and complete. I
understand that application to the Protocol & Etiquette International Homestay Referral
Program does not constitute acceptance to its Homestay Referral Program, nor does it
guarantee application/admission to any program (s) referred by Protocol & Etiquette
International Inc.  If accepted to the Referral Program, I understand Protocol & Etiquette
International Inc. does not guarantee my satisfaction with any program(s) so
referred.                
私は上記の申込情報に間違いない事を認めます。私はプロトコル&エチケットインターナショ
ナルホームステイ照会プログラムへの申し込みはこのプログラムへの受諾ではない事、また御
社が照会するプログラムの申し込み/入会への保証はされない事を承知致します。私はもしこの
プログラムに受諾された場合、御社が私の満足のいくプログラムを必ず照会出来る保障はない
事を承知致します。  

X in the box equals your signature.
□の中の「X」を記入してください。(サインした事とみなします)

Signature: _____________________

Date: _________________________
記入年月日
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We will follow-up via e-mail within a few days with receipt confirmation of your
application and payment.  We thank you for your application submission and wish you the
very best in this and all future endeavors.  
あなたの申込書と支払の受領確認後、数日以内にメールで連絡を致します。あなたの御申し込
みに感謝すると共にさらなるご健闘を祈っております。
~~~~~~~~~~~~~~~~~
送信
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